| BENEFICIO | GOLD | PLATINUM |
| Límite máximo de por vida | $5,000,000 por persona | $8,000,000 por persona |
| Deducible (Por período de cobertura) | $250 a $25,000 | $100 a $25,000 |
| Tratamiento dentro de los EE. UU., red de PPO | Sujeto a deducible. Sin coaseguro. |
Sujeto a deducible. Sin coaseguro. |
| Tratamiento dentro de los EE. UU., fuera de la red de PPO | Sujeto a deducible. El plan paga el 80% de los gastos elegibles hasta $5,000, luego el 100% hasta el límite máximo por período |
Sujeto a deducible. El plan paga el 80% de los gastos elegibles hasta $5,000, luego el 100% hasta el límite máximo por período |
| Coaseguro | Internacional - 100% EE. UU. dentro de la red - 100% EE. UU. fuera de la red - 80% |
Internacional - 100% EE. UU. dentro de la red - 100% EE. UU. fuera de la red - 80% |
| Nervioso/mental | Sujeto a deducible y coaseguro. Máximo de $10,000. Disponible después de 12 meses de cobertura permanente |
Sujeto a deducible y coaseguro. Límite máximo de $50,000 de por vida. Disponible después de 12 meses de cobertura permanente |
| Sala de emergencia hospitalaria Lesión |
Sujeto a deducible y coaseguro | Sujeto a deducible y coaseguro |
| Sala de emergencia hospitalaria Enfermedad |
Sujeto a deducible y coaseguro. Deducible adicional de $250 si no es admitido como paciente hospitalizado |
Sujeto a deducible y coaseguro. Deducible adicional de $250 si no es admitido como paciente hospitalizado |
| Hospitalización/habitación y comida | Sujeto a deducible y cosaeguro por la tarifa del cuarto semiprivado promedio | Sujeto a deducible y coaseguro por la tarifa del cuarto privado promedio |
| Cirugía | Sujeto a deducible y coseguro | Sujeto a deducible y coseguro |
| Maternidad Parto, cuidado preventivo, atención del recién nacido e insuficiencias congénitas. Programa de Maternidad Asuntos Familiares (Family Matters Maternity Program) (disponible 10 meses después de la cobertura) |
NA | Deducible adicional de $2,500 por embarazo. Límite máximo de $50,000 de por vida. $200 por cuidado preventivo del recién nacido. Beneficio durante los primeros 31 días - 12 meses después del nacimiento. Máximo de $ 250,000 para cuidados y trastornos congénitos del recién nacido para los primeros 31 dias después del nacimiento |
| Podología | Límite máximo de $750 | Límite máximo de $750 |
| Fisioterapia | Sujeto a deducible y coaseguro. Máximo de $50 por visita |
Sujeto a deducible y coaseguro. Máximo de $50 por visita |
| Trasplantes | Máximo de $1,000,000 de por vida | Máximo de $2,000,000 de por vida |
| Medicamentos con receta, Apósitos y Equipo medico durable | Sujeto a deducible y coaseguro. Suministro de 90 días por receta. Paciente ambulatorio solamente |
Internacional - 100% Dentro de los EE. UU. Copago con tarjeta por medicamento recetado: $20 para genéricos/$40 para los de marca cuando no se encuentre disponible el genérico. Suministro de 90 días por receta |
| Visión | Anexo opcional | Máximo de $100 cada 24 meses para exámenes. $150 cada 24 meses para materiales |
| Emergencia local Ambulancia (Lesión o enfermedad derivada de la admisión del paciente en un hospital) |
Sujeto a deducible y coaseguro | No sujeto a deducible ni coaseguro |
| Evacuación de Emergencia | Hasta un límite máximo de por vida. No sujeto a deducible ni coaseguro |
Hasta el límite máximo. No sujeto a deducible ni coaseguro |
| Evacuación política y repatriación | NA | Máximo de $10,000 de por vida |
| Transporte remoto | NA | $5,000 por período de cobertura hasta un máximo de $20,000 de por vida. No sujeto a deducible ni coaseguro |
| Repatriación de Restos Mortales | Máximo de $25,000 de por vida. No sujeto a deducible ni coaseguro |
Máximo de $50,000 de por vida. No sujeto a deducible ni coaseguro |
| Tratamiento debido a un dolor inesperado en un diente sano y natural | $100 por período de cobertura | 100% |
| Tratamiento que no sea de emergencia con un proveedor odontológico debido a un accidente | $500 por período de cobertura | Ver beneficio odontológico que no sea de emergencia |
| Odontología que no sea de emergencia | Anexo opcional | Máximo de $750 por período de cobertura; se aplica un deducible individual de $50 a servicios restaurativos menores y mayores |
| Cuidado preventivo para adultos (A partir de los 19 años) |
$250 por período de cobertura. No sujeto a deducible ni coaseguro. |
$500 por período de coberturabr/> No sujeto a deducible ni coaseguro |
| Cuidado preventivo para niños (Hasta los 18 años) |
$200 por período de cobertura. No sujeto a deducible ni coseguro |
$400 por período de cobertura. No sujeto a deducible ni coseguro |
| Limitación por problema de salud preexistente* | Máximo de $50,000 de por vida; $5,000 por período de cobertura por problemas de salud desconocidos. Disponible después de 24 meses de cobertura permanente. |
Cubierto si es declarado y no está excluido en el anexo |
